Kurzmeldungen aus der Patientenberatung


Patientenberatung

Krankenversicherung will OP-Kosten nicht bezahlen

3.8.2017 — Frau L. ist seit vielen Jahren privat krankenversichert. Sie hatte gemeint, bei Krankheit damit gut abgesichert zu sein. Das war jedoch ein Trugschluss. Nach einer lebensgefährlichen Erkrankung mit Blutvergiftung, Multiorganversagen und 18 Operationen wollte ihre Versicherung nur einen Teil der Operations- und Narkose-Kosten übernehmen. Von 46.000 Euro, die der operierende Professor und der Narkosearzt berechnet hatten, wurden nur 34.000 Euro erstattet. Die Differenz, 12.000 Euro, hätten die Ärzte zu Unrecht abgerechnet, meinte die Versicherung. Dazu hatte sie ein Sachverständigengutachten eingeholt, das seitenlang jede Rechnungsposition unter die Lupe nahm.

Frau L. hat aber als Rentnerin nicht so viel Geld. Sie fragte uns, ob die private Krankenversicherung (PKV) die Erstattung der Rechnungen zu Recht gekürzt hat und ob sich eine Versicherung überhaupt so verhalten dürfe. – Nach unserer groben Einschätzung hat die Versicherung etliche Positionen der ärztlichen Abrechnung zu Recht gekürzt. Wir erleben immer wieder, dass Ärzte gegenüber Privatpatienten mehr abrechnen als zulässig, und begrüßen es, dass die Versicherungen nur das zahlen, was rechtens ist. Sonst würden deren Beiträge noch stärker steigen. Aber das darf doch nicht auf dem Rücken der Patienten geschehen! Leider haben jedoch Patienten, anders als Versicherer, meist weder Kraft für Rechtsstreitigkeiten noch Geld für die besten Anwälte und sind daher leicht geneigt, klein beizugeben.

Wir rieten Frau L., unter Berufung auf das Gutachten der Krankenversicherung den Ärzten nur das zu bezahlen, was die Versicherung auch erstattet hatte. Sollten die Ärzte sie dann auf die Restzahlung verklagen, müsste sie einen Rechtsanwalt einschalten, der dann im Verfahren vor dem Landgericht der PKV den Streit verkünden sollte − damit kann in einem Gerichtsverfahren geklärt werden, ob der Arzt zu viel gefordert oder die PKV zu wenig bezahlt hat.

Allerdings hat Frau L. noch zwei wichtige und komplexe Operationen vor sich, die, wie sie sagte, wegen ihrer Verwachsungen im Bauchraum nur der hochspezialisierte Professor durchführen könne. Es sei damit zu rechnen, dass dieser, wenn sie die bisher aufgelaufenen Rechnungen nicht bezahlt, das Behandlungsverhältnis abbricht. Die Patientin überlegt daher, eine Hypothek auf ihr Häuschen aufzunehmen, um die Rechnung bezahlen zu können und sich die Gunst ihres Arztes, dem sie vertraut, zu erhalten. Auch fühlt sie sich noch viel zu schwach für einen Rechtsstreit.

Auch das erleben wir leider immer wieder: Patienten wollen weiter in Behandlung bei den Ärzten bleiben, denen sie vertrauen (das ist vermutlich oft gut begründet und richtig), und zahlen lieber selber die eigentlich zu Unrecht erhobenen Rechnungssummen, die die private Kasse nicht erstatten will oder muss (das jedoch finden wir eindeutig falsch).

Als Privatpatient sind Sie wie ein Kunde dem Markt ausgeliefert. Aber Sie sind nicht so souverän wie ein Kunde, Sie haben Leid und Schmerz; und Sie haben weniger Unterstützung; ein Rechtsstreit kann teuer werden und auch ohne Erfolg ausgehen, dann fühlen Sie sich doppelt geschädigt. Das sind in unseren Augen Argumente, die dafür sprechen, bald eine Bürgerversicherung für alle einzuführen, bei der Patienten gleich behandelt und im Konfliktfall besser unterstützt und abgesichert werden.


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Neuer Bluttest zur Früherkennung von Darmkrebs

11.07.2017 — Im Rahmen der Darmkrebs-Früherkennung wird ab dem 50. Lebensjahr einmal jährlich ein Stuhltest empfohlen und von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt. Bisher wurde ein chemischer sogenannter Hämoccult-Test dafür verwendet.

Seit dem 1. April 2017 tritt der immunologische Stuhltest an seine Stelle. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss beschlossen. Der neue Test ist besser, weil er sehr viel empfindlicher reagiert und kleinste Mengen von menschlichem Blut erfasst. Er ist auch viel spezifischer, da er nur menschliches Hämoglobin nachweist. Ein Vorteil ist außerdem, dass nur eine Stuhlprobe entnommen werden muss und nicht mehr drei.

Offenbar ist einigen Krankenkassen noch nicht bewusst, dass sie die Kosten dieses Tests übernehmen müssen. Hier sollten die betroffenen Personen Widerspruch einlegen. Doch auch einige Ärzte kennen die neue Rechtslage anscheinend noch nicht und bieten den neuen Test nur als Selbstzahlerleistung (IGeL) für 50 Euro an. Das sollten Patienten nicht hinnehmen und auf die neue Rechtslage verweisen.


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Kasse darf Krankengeld nicht in jedem Fall einfach streichen

29.11.2016 — Nicht nur bei uns, auch bei anderen Patientenberatungsstellen sind Probleme mit der Bewilligung von Krankengeld durch die Krankenkassen eines der häufigsten Anliegen.

Frau G. wird wegen Mobbing und Burnout krankgeschrieben und bezieht Krankengeld. Sechs Wochen später, an einem Freitag gegen 14 Uhr, erhält sie einen Anruf ihrer Krankenkasse, der HEK: Der gemeinsame Medizinische Dienst aller Krankenkassen (MDK) habe mit dem Arzt, der sie krankgeschrieben hat, Rücksprache gehalten und der Arzt habe gemeint, sie könne ab Montag wieder arbeiten. Dabei war sie doch bis einschließlich Dienstag noch krankgeschrieben. Frau G. rief am Montag sofort bei zwei Ärzten an, die sie behandelt hatten. Beide hatten keinen Anruf des MDK oder der HEK erhalten und schon gar nicht behauptet, sie könne seit heute wieder arbeiten. Hatte die Kasse gelogen? Einen Tag später, am Dienstag, lag im Briefkasten ein Einwurf-Einschreiben der HEK, in dem die Weiterbewilligung von Krankengeld abgelehnt wurde. Frau G. legte Widerspruch ein. Gut drei Wochen später hatte sie noch nichts von der Kasse gehört und rief bei uns an. Wir konnten sie auf die Urteile zweier Landessozialgerichte hinweisen, die schon vor vielen Jahren entschieden haben, dass Krankenkassen, wenn eine psychiatrische Erkrankung vorliegt, kein Recht haben, den weiteren Bezug von Krankengeld ohne eine persönliche Begutachtung der Patientin abzulehnen. Die hatte aber nicht stattgefunden. Frau G. wies die Krankenkasse sofort auf diese Urteile hin – und eine Woche später lenkte die HEK ein. Das Krankengeld wurde rückwirkend bewilligt.

Es lohnt sich also, genauer hinzuschauen und eine Krankenkasse nicht als allwissende Autorität zu betrachten.


Patientenberatung

Krankenkasse stellt klammheimlich Bonusleistungen ein

29.11.2016 — Was Krankenkassen bezahlen, ist zu 95 Prozent durch Gesetze oder Richtlinien festgelegt. Nur in einem kleinen Bereich dürfen sie ihre Leistungen selbst definieren. Dazu gehören vor allem die sogenannten Bonus-Programme. Da werden Kurse für Fitness, gesunden Rücken oder Raucherentwöhnung angeboten, da gibt es Geld für Fitness-Tracker (z.B. elektronische Armbänder, die zeigen sollen, wie gesund man lebt) oder einfach nur für Neumitglieder.

Im letzten Jahr haben viele Krankenkassen ihre Bonusleistungen durch eine Satzungsänderung eingeschränkt oder gar ganz wegfallen lassen – leider oft ohne dass die Versicherten das merkten. Um im scharfen Wettbewerb zu bestehen, müssen die Kassen ihre Zusatzbeiträge gering halten und sparen dann bei den Bonusleistungen.

Ein älteres Rentnerpaar, beide Ende 70 und finanziell nicht auf Rosen gebettet, hatte in den letzten Jahren eifrig Bonuspunkte bei der gesetzlichen Krankenkasse gesammelt und sich auf eine Bonuszahlung von immerhin 360 Euro gefreut. Ihre Betriebskrankenkasse hatte bei entsprechenden Nachweisen maximal 200 Euro pro Person und Jahr in Aussicht gestellt. Als die beiden jetzt die notwendigen Belege einreichten, erfuhren sie aber zu ihrer Enttäuschung, dass die Kasse die meisten Bonusprogramme eingestellt hatte und sie jetzt nur noch 30 Euro erhielten. Das Paar hatte aber von dieser Satzungsänderung nichts gewusst und beschwerte sich: Wenn Krankenkassen neue Leistungen oder Bonusprogramme auflegten, stellten sie die auf ihren Webseiten oder in ihren Mitgliederzeitschriften großartig dar, aber von der Einstellung der Leistungen erfahre man nichts. Dazu meinte die BKK MobilOil, ihre aktuelle Satzung sei ja in den Geschäftsräumen sowie im Internet zu finden. Das alte Rentnerpaar hat aber gar keinen Computer, und in die Geschäftsräume sind die beiden auch nie gekommen.

Leider sieht es die Rechtsprechung bisher so, dass ein Aushang in den Büroräumen für die Information der Mitglieder ausreichend ist. Veröffentlichungen in Mitgliederzeitschriften oder deutlich lesbare Hinweise auf den Webseiten sind für eine Satzungsänderung nicht erforderlich. Dem enttäuschten Rentnerpaar mussten wir daher empfehlen, sich mit den 30 Euro zufrieden zu geben. Viele Mühen und Laufereien, um von den Ärzten erforderliche Stempel zu erhalten, waren damit vergeblich gewesen.


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Krankenkasse muss auch bei zahnärztlichen Behandlungsfehlern unterstützen

29.11.2016 — Seit fast vier Jahren sollen die Krankenkassen ihre Versicherten unterstützen, wenn diese einen Behandlungsfehler vermuten (§ 66 SGB V). Bis dahin galt, dass sie das auch schon konnten, wenn sie wollten; nun sind sie in aller Regel dazu verpflichtet.

Das gilt nicht nur, wenn beim Arzt ein Behandlungsfehler vermutet wird, sondern auch für die Behandlung von Zahnärzten. Auch hier kann der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Erstellung eines Behandlungsfehlergutachtens beauftragt werden. Manche Krankenkassen wissen das offenbar nicht – oder wollen es nicht wissen. Allerdings gibt es auch gute Gründe, erst einmal abzuwarten, wie unser Beispiel zeigt.

Frau W. ließ bei einem erkrankten Zahn eine Wurzelbehandlung durchführen. Der Zahnarzt füllte die Wurzel nur unvollständig; Zahnfleisch und Knochen wurden von ausgetretenem Formaldehyd angegriffen und durch Nekrose teilweise zerstört, ein Implantat wurde erwogen. Die Krankenkasse weigerte sich, ein Gutachten in Auftrag zu geben – obwohl sie seit drei Jahren laut § 66 SGB V dazu verpflichtet ist. Allerdings hatte die Kasse einen guten Grund für die Ablehnung: Frau W. hatte über die Zahnärztekammer bereits ein Schlichtungsverfahren eingeleitet. Das wollte die Krankenkasse abwarten.

Anders ist die Situation nur bei Zahnersatz, also wenn Kronen, Brücken, Implantate oder eine Prothese eingesetzt wurde, dann muss der Patient dem Zahnarzt zuerst mehrere kostenlose Nachbesserungen ermöglichen. Werden diese abgelehnt oder brachten keine Abhilfe, muss er bei seiner Kasse eine Begutachtung durch einen von der Kasse genannten Zahnarzt durchführen lassen.


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Schönheitsoperationen und andere Selbstzahler-Leistungen müssen nach Gebührenordnung abgerechnet werden

29.11.2016 — Die meisten Patienten wissen es nicht: Ärzte und Krankenhäuser dürfen für Wunschleistungen, die die Krankenkassen nicht bezahlen – zum Beispiel Schönheitsoperationen oder die sogenannten „IGeL”-Selbstzahlerleistungen – keine Pauschal-Honorare verlangen. Sie sind verpflichtet, eine ordnungsgemäße Rechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ) zu erstellen, und zwar höchstens mit dem 2,3-fachen Steigerungssatz. Den 3,5- fachen Höchstsatz dürfen sie nur bei besonders schwierigen und zeitlich aufwändigen Arbeiten berechnen und das müssen sie verständlich und nachvollziehbar in ihrer Abrechnung schriftlich begründen.

Ein Patient hat sich bei uns darüber beschwert, der Zahnarzt habe ihn vor der Behandlung ein Formular unterschreiben lassen, mit dem er zustimmen sollte, für eine ganzheitliche Beratung 150 Euro zu bezahlen. Abgerechnet hat der Zahnarzt dann sogar 260 Euro – aber ohne eine dafür gültige Gebührenziffer nach der GOÄ oder GOZ zu nennen. 

Eine solche Rechnung ist nicht schlüssig und muss so nicht bezahlt werden. Haben Sie schon einen Pauschalbetrag gezahlt und kann der Arzt dafür keine ordnungsgemäße Rechnung vorlegen, können Sie diesen Betrag sogar wieder zurückfordern – nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs innerhalb der Verjährungsfrist von drei Jahren nach Rechnungsstellung.


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Haus verkauft – Krankenkasse kassiert

01.09.2016 — Herr B. verlor seinen Arbeitsplatz und musste, nachdem das Arbeitslosengeld I ausgelaufen war, seine Eigentumswohnung in Hamburg Eimsbüttel verkaufen, um seinen Lebensunterhalt bestreiten zu können. Dank der guten Immobilienpreise konnte er einen Gewinn von 50.000 Euro erzielen. Herr B. ist gesetzlich krankenversichert  und hatte nach Auslaufen des Arbeitslosengeldes den Status eines freiwillig Versicherten. Er zahlte, da er ohne Einkünfte war, den Mindestbeitrag in Höhe von 170,43 Euro, inklusive Pflegeversicherung.

Ein Jahr nach dem Verkauf der Wohnung erlebte er dann plötzlich eine böse Überraschung: Nachdem die Krankenkasse seinen Steuerbescheid erhalten hatte, in dem der Gewinn aus dem Immobilienverkauf ausgewiesen war, berechnete sie den Beitrag neu. Herr B. sollte jetzt rückwirkend für 12 Monate den Höchstbeitrag von 745,81 Euro berappen und damit insgesamt 6.900 Euro nachzahlen.

Herr B. war fassungslos und kam in unsere Patientenberatung. Wir mussten ihn auf die Beitragsverfahrensgrundsätze für Selbstzahler des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenkassen sowie auf den Katalog von Einnahmen und deren beitragsrechtliche Bewertung nach § 240 SGB V verweisen. Danach sind Gewinne aus Veräußerungsgeschäften für freiwillig Versicherte beitragspflichtig. Pflichtversicherte Personen zahlen dafür keine Beiträge. Hätte Herr B. die Immobilie während des Bezuges von ALG I verkauft, als er darüber noch pflichtversichert war, hätte er keinen Krankenkassenbeitrag auf den Gewinn entrichten müssen. 

Auf das Vermögen selber jedoch sind niemals Krankenkassenbeiträge zu entrichten. Das bedeutet: Die Summe, für die Herr B. die Wohnung gekauft hatte, bleibt auf jeden Fall beitragsfrei. Für ihn war das jedoch nur ein schwacher Trost.


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Krankenkasse muss Nichtversicherte aufnehmen

03.08.2016 — Frau G. hat seit 2002 keine Krankenversicherung. Zuvor war sie bei der AOK versichert. Jetzt, Anfang 2016, hat sie einen Job angenommen und meldet sich nun wieder bei ihrer früheren Krankenkasse. Die jedoch sagt, Frau G. könne nicht mehr gesetzlich krankenversichert werden, denn sie ist bereits älter als 55. Die AOK behauptet sogar in ihrem ablehnenden Schreiben, Frau G. sei selbständig tätig und privat krankenversichert gewesen, das habe sie von der Steuerberaterin Frau L. erfahren, die Frau G. während ihrer Selbständigkeit betreut habe.

Hätte das gestimmt, wäre es ein anderer Skandal gewesen, einer des Datenschutzes, denn eine Krankenkasse darf selbstverständlich nicht ohne Erlaubnis Auskünfte bei einer Steuerberaterin einholen, und die hätte solche Auskünfte auch nicht ohne Einverständnis ihrer Mandantin geben dürfen. Beides stimmte jedoch nicht, Frau G. war weder privat versichert noch Frau L. ihre Steuerberaterin. Da Frau G. tatsächlich in den Jahren seit 2002 gar nicht krankenversichert war, musste die AOK sie als Nichtversicherte aufnehmen – die Altersgrenze von 55 Jahren, die normalerweise die Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung für ältere Menschen unmöglich macht, ist in diesem Fall nicht anwendbar. Allerdings kommt Frau G. nicht darum herum, einen Teil der rückständigen Beiträge nachzuzahlen. Immerhin 2.300 Euro. Dafür rieten wir ihr, sie solle monatliche Raten à 50 Euro vereinbaren, wenn sie den Betrag nicht auf der hohen Kante haben sollte.

Wer nicht krankenversichert ist, muss dorthin gehen, wo sie oder er zuletzt versichert war. Entweder zur früheren Krankenkasse (bzw. deren Rechtsnachfolger) oder zu einer privaten Krankenversicherung. Dort muss er oder sie dann aufgenommen werden, unabhängig vom Alter. Mehr zu diesem Thema erfahren Sie in unseren Merkblättern „Freie Wahl der Krankenkasse” oder „Privat oder gesetzlich krankenversichern”.


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20 Jahre unnötige Kosten durch doppelte Falschberatung

06.04.2016 — Frau S. ist seit 20 Jahren gesetzlich krankenversichert, ihr Ehemann selbständig und privat krankenversichert. Ihre beiden Söhne sind von Geburt an mit eigenen Verträgen ebenfalls in der privaten Krankenversicherung (PKV). Ein Vertreter des Versicherungsunternehmens sei damals der Meinung gewesen, das müsse so sein, da der Mann mehr verdiente als die Frau. Auch ein Anruf bei der Krankenkasse, bei der Frau S. versichert ist, habe dies bestätigt: Die Kinder müssten entweder privat versichert werden oder freiwillig in der Gesetzlichen, eine kostenlose Familienversicherung hingegen komme nicht in Frage.

Als 20 Jahre später der erste Sohn anfing zu studieren, schlug die Krankenkasse der Frau vor, ihn zum Studententarif zu versichern. Als dann auch der zweite Sohn mit dem Studium begann, stellte eine Sachbearbeiterin zum ersten Mal die Frage, ob das Einkommen des Ehemannes eigentlich über der Krankenversicherungs-Pflichtgrenze liege. Das hatte noch niemand gefragt.

Da Herr S. tatsächlich weniger verdiente (diese Grenze lag 2015 bei knapp 55.000 Euro Brutto-Jahreseinkommen), konnten beide Söhne, die noch unter 25 Jahre alt waren, plötzlich kostenlos bei der Frau familienversichert werden. Das wäre aber schon seit 20 Jahren möglich gewesen. Die Familie hätte viele tausend Euro gespart, wenn sie nicht vor 20 Jahren zweimal falsch beraten worden wäre: erst durch den Versicherungsmakler und dann durch die Krankenkasse – beide Male leider nur telefonisch. So ist kaum etwas beweisbar.

Was ist daraus zu lernen? Wichtige Beratungen sollten Sie immer schriftlich durchführen, Gespräche wenigstens dokumentieren und vom Gesprächspartner bestätigen lassen. Und: Immer eine zweite Meinung einholen.


Patientenberatung

Computer für die Krankenkasse kaufen? DAK diskriminiert Technik-Verweigerer

06.01.2016 — „Kaufen Sie sich doch einen Computer” habe der Sachbearbeiter der DAK ihr gesagt, berichtet Frau M. in unserer Patientenberatung. Sie hatte sich darüber beschwert, dass die Bonus-Punkte, die sie von ihrer Krankenkasse für gesundheitsbewusstes Verhalten angesammelt hatte, nur noch online ins neue Jahr übertragen werden können. Das hatte ihr die DAK geschrieben. Doch sie ist schon älter und nur wegen der DAK einen Computer zu kaufen, kommt gar nicht in Frage.

Wir schreiben an die DAK. Man versichert uns, die Bonuspunkte könnten auch in jeder Geschäftsstelle übertragen werden und deren Mitarbeiter würden entsprechend instruiert und geschult.

Doch die Beschwerden häufen sich. Einige Tage später eine neue Nuance: Die 84-jährige Frau F., die ebenfalls weder einen Computer hat noch haben will, berichtet, bei ihr habe die DAK darauf bestanden, die Abrechnung für die Befreiung von Zuzahlungen gehe nur übers Internet.

Die meisten, die sich bei uns über solche Restriktionen beschweren, haben ihre Mitgliedschaft bei der DAK bereits gekündigt oder stehen kurz davor. Hat es die Krankenkasse darauf abgesehen, alte und kranke Mitglieder zum Wechsel zu bewegen? Das wäre eine Unterstellung. Denken Krankenkassenvorstände so? Die DAK hätte genug Gründe dazu. Sie ist eine der teuersten Kassen und sie versichert vermutlich mehr Menschen, die älter und kränker sind, als der Durchschnitt der anderen Kassen.

Andererseits hat der Verwaltungsrat der DAK vor wenigen Jahren ausdrücklich beschlossen, in der Krankenkasse keine Risikoselektion, also Bevorzugung von jungen, gesunden und zahlungskräftigeren Mitgliedern zuzulassen (hier der Link zum Dokument). Der Versuch, das dann doch zu tun, wäre vor diesem Hintergrund ganz besonders unverständlich.

Dass die Krankenkassen im Wettbewerb stehen und natürlich lieber junge gesunde als alte und kranke Mitglieder haben wollen, ist nicht ihre eigene Schuld. Das wollte die Politik so. Doch darf man im Gesundheitswesen so etwas überhaupt einführen? Wettbewerb bevorzugt die Gesunden. Das Gesundheitssystem ist jedoch dafür da, bei Krankheit zu helfen. Es müsste also genau gegenteilige Anreize setzen: Kranke müssten bevorzugt werden. Und Ältere, denn die werden häufiger krank als Jüngere. Die Politik sollte sich für ein nicht vorrangig marktwirtschaftlich-wettbewerbliches, sondern solidarisches und an einer guten Krankenbehandlung orientiertes Gesundheitssystem einsetzen! Und wir müssen sie immer wieder daran erinnern.

Melden Sie sich, wenn Sie mit Ihrer Krankenkasse ähnliche Probleme haben, per Brief, Fax (040) 24832-2132 oder E-Mail bei uns!


Patientenberatung

Hautarzt will bei Kassenleistung abzocken

06.01.2016 — Frau S. vereinbart in einer Hamburger Hautarztpraxis einen Termin zur Hautkrebs-Vorsorge-Untersuchung. Schon bei der telefonischen Terminvereinbarung wird ihr angekündigt, dass sie für die Untersuchung 30 Euro bezahlen müsse. Das glaubt sie nicht und erkundigt sich bei ihrer Krankenkasse. Dort erfährt sie, die Vorsorgeuntersuchung sei selbstverständlich kostenfrei, und wenn der Arzt eine verdächtige Stelle fände und weitere Untersuchungen nötig würden, übernehme die Krankenkasse dies auch.

Nun kommt Frau S. in die Praxis und wird als erstes aufgefordert, den Vertrag über die schon bei der Terminvereinbarung angekündigte selbst zu bezahlende Leistung zu unterschreiben. Sie entgegnet, sie wolle nur eine einfache Vorsorge-Untersuchung als Kassenleistung. „Das geht nicht”, zitiert sie die Antwort. Die könne sie nur zusammen mit einer Selbstzahler- oder IGeL-Leistung bekommen, das machten alle Fachärzte so. Als Frau S. das ablehnt und geht, wird sie noch höflich gebeten, künftig bei solchen Gelegenheiten vorher abzusagen, damit der Termin anderweitig vergeben werden könne. Frau S. empfindet das als Erpressung und schreibt an ihre Krankenkasse und an die Ärztekammer. Letztere meint, man könne prüfen, ob das Verhalten des Arztes ein Verstoß gegen seine vertragsärztlichen Pflichten sei. Dazu müsse Frau S. ihre Geschichte noch einmal ihrer Krankenkasse zusenden (was sie bereits einmal getan hat). Wenn auch die einen Vertragsverstoß für möglich hielte, könne sie den Sachverhalt der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zur Prüfung weiterleiten. Die könne dann ggf. auch weitere Maßnahmen veranlassen. Dies sei in § 60 Bundesmantelvertrag Ärzte geregelt.

Der Herr von der Ärztekammer weist Frau S. leider nicht darauf hin, dass derselbe Bundesmantelvertrag in § 18 Absatz 8 auch folgenden, sehr eindeutig klingenden Satz enthält: „Vertragsärzte, die Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung an Stelle der ihnen zustehenden Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten.”

Doch zurück zur Geschichte von Frau S. Das Antwortschreiben der Ärztekammer enthält auch eine Liste von „Arztpraxen, die eine Berechtigung zur Durchführung der Hautkrebsfrüherkennung haben”. Frau S. findet auf dieser Liste auch einen Arzt aus derselben Praxisgemeinschaft, in der sie bereits zur Selbstzahlung gezwungen werden sollte. Verständlicherweise hat sie kein allzu großes Vertrauen in diese Liste.

Die Krankenkasse bietet an, die Beschwerde an die KV weiterzuleiten, wofür Frau S. noch eine Erklärung unterschreiben soll. Das tut sie. Die Antwort der KV an die Krankenkasse, die Frau S. viele Wochen später auf ihre Bitte hin in Kopie zugesandt bekommt, enthält eine ganz andere Schilderung des Sachverhalts durch den Arzt. Dort steht: „Laut Eintrag in der Akte wurde eine Durchführung der Hautkrebsvorsorgeuntersuchung unter Zuhilfenahme eines Aufsichtsmikroskops vereinbart und die Patientin informiert, dass hieraus Kosten in Höhe von 16,09 Euro entständen.” Damit steht Aussage gegen Aussage und die KV sieht keinen Nachweis einer Verletzung vertragsärztlicher Pflichten. Und Frau S. steht irgendwie als Lügnerin da, denn einem Arzt glaubt man vielleicht doch lieber als einer Patientin. Oder sollte man Ärzten grundsätzlich unterstellen, vor allem am Geld interessiert zu sein und erst in zweiter Linie an der Gesundheit ihrer Patienten? Eine gewagte These. Geschichten wie diese erhärten sie allerdings nach und nach.

Haben Sie auch so etwas erlebt? Schreiben Sie uns. Und melden Sie sich bei www.igel-aerger.de, dem bundesweiten Portal der Verbraucherzentralen zum Missbrauch der Selbstzahlerleistungen.


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Beamte: Nicht zu früh privat krankenversichern

19.11.2015 – Frau K. will Lehrerin werden. Bald beginnt das Referendariat, dann ist sie Beamtenanwärterin. Sie fragt uns, ob sie weiterhin in der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben sollte oder ob es in ihrem Fall besser ist, sich privat gegen Krankheit zu versichern. Schon als Anwärterin auf den Beamtenstatus bekommt sie vom Staat im Rahmen der sogenannten Beihilfe die Hälfte der Kosten für eine private Krankenversicherung erstattet; für die gesetzliche Versicherung bekäme sie diesen Zuschuss nicht, deshalb ist die in aller Regel viel teurer. Das spricht bei den meisten Beamten für die Privatversicherung. Allerdings hat Frau K. Vorerkrankungen, und die können in der privaten Krankenversicherung normalerweise gar nicht oder nur gegen zusätzliche Prämien – Risikozuschläge genannt – versichert werden. Eine Sonderregelung gibt es jedoch im Rahmen einer „Öffnungsaktion” für Beamte: Sie werden nicht abgelehnt, nur weil sie krank und damit teuer sind. Einzelne Leistungen, etwa für die bestehende Krankheit, werden nicht ausgeschlossen; und die Risikozuschläge betragen höchstens 30 Prozent des für den jeweiligen Tarif vorgesehenen Beitrags. Diese Vergünstigungen erhält Frau K. aber erst, wenn sie das Referendariat hinter sich hat und Beamtin auf Probe wird. Deshalb haben wir ihr geraten, zunächst in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert zu bleiben und sich den Übertritt zur privaten Versicherung erst gegen Ende des Referendariats neu zu überlegen.

Diese Sonderregelung bieten nicht alle PKV-Unternehmen an und man muss weitere Voraussetzungen beachten, beispielsweise sich ausdrücklich auf diese Aktion beziehen und bestimmte Fristen einhalten. Dazu gibt es eine kostenlose Broschüre des PKV-Verbands.


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Was brauchen Flüchtlinge?

17.11.2015 – Die gesundheitliche Versorgung der Flüchtlinge scheint in Hamburg relativ gut organisiert. Doch Ärzte sehen auch Probleme und wünschen sich eindeutigere Lösungen von der Politik. Wie ist der Stand. Lesen Sie hier weiter!


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Krankengeld statt Lohnfortzahlung

02.11.2015  Frau S. hatte einen neuen Job gefunden, wurde aber leider schon in den ersten vier Wochen krank. Eigentlich hatte sie damit gerechnet, von ihrem Arbeitgeber für maximal sechs Wochen eine Lohnfortzahlung zu bekommen. Doch sie erhielt sofort Krankengeld von ihrer Krankenkasse, und das war weniger als ihr Lohn. Wir konnten ihr bestätigen, dass das korrekt war: Lohn wird dann weitergezahlt, wenn ein Arbeitnehmer vier Wochen ununterbrochen gearbeitet hat (§ 3 Abs. 3 Entgeltfortzahlungsgesetz). Diese Wartezeit kann durch einen Tarifvertrag oder bestimmte Betriebsvereinbarungen kürzer ausfallen. Auch die Höhe des Krankengeldes war korrekt berechnet, es muss mindestens 70 Prozent vom vorherigen Bruttogehalt, darf aber höchstens 90 Prozent vom ausgezahlten Nettogehalt betragen.


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Vorsicht beim Wechsel in Unisex-Tarife der PKV

02.11.2015  Zu jedem Jahreswechsel erhöhen viele Unternehmen der privaten Krankenversicherung ihre Beiträge bzw. Prämien. Dann lassen etliche Versicherte prüfen, ob der Wechsel in einen günstigeren Tarif – möglichst ohne schlechtere Leistungen – den Geldbeutel entlasten könnte. Dabei gilt es einige Fallstricke zu bedenken, zum Beispiel: Wer seinen Versicherungsvertrag vor 2009 abgeschlossen hat, kann ab dem 65. Lebensjahr (unter bestimmten Voraussetzungen auch schon früher) in den recht günstigen Standard-Tarif wechseln, dessen Leistungen ungefähr denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Doch Vorsicht: Wer von einem sogenannten Bisex-Tarif, der für Männer und Frauen unterschiedliche Prämien hat, in einen „Unisex-Tarif“ wechselt – das sind die neuen Tarife, bei denen Männer und Frauen das Gleiche bezahlen –, kann später eben nicht in den Standard-Tarif wechseln. Der neue Unisex-Tarif wird dann wie ein Neuabschluss nach 2009 geführt, was bedeutet, dass nur in den Basis-Tarif gewechselt werden kann, der relativ teuer ist und weitere Nachteile mit sich bringt. Näheres finden Sie in unseren beiden Merkblättern „Standard-Tarif” und „Basis-Tarif”. Unsere Patientenberatung unterstützt außerdem bei der Suche nach einem günstigen PKV-Tarif.


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Kundenfang auf Werbeveranstaltung für Implantate

02.11.2015  Herr H. fand in seinem Briefkasten ein Flugblatt mit Veranstaltungstermine zum Thema Zahnimplantate in einem nahegelegenen Einkaufszentrum. Der Videovortrag dauerte eineinhalb Stunden und anschließend konnte man persönliche Fragen stellen. Herr H. vereinbarte mit dem Zahnarzt einen Termin zum kostenlosen Vorgespräch. Dort bekam er die Information, dass ein Implantat, wenn kein Knochenaufbau nötig ist, bei einem einzigen Termin fertig eingesetzt wird. Nur die Krone (die in der Fachsprache Suprakonstruktion heißt) komme sechs Monate später drauf. Das Ganze sollte für vier bis sechs Implantate 15.000 bis 18.000 Euro kosten. Wir fanden das recht teuer und rieten Herrn H., auf jeden Fall noch mindestens eine Zweitmeinung einzuholen. Zwar dürfen Ärzte und Zahnärzte über Flugblätter (Flyer), die über die Post versandt werden, für Informationsveranstaltungen werben. Ob das seriös ist, steht auf einem anderen Blatt. Wenn eine Informationsveranstaltung wie eine getarnte Werbeveranstaltung wirkt und teure Selbstzahlerleistungen wie Zahnimplantate angepriesen werden, sollten Sie das immer von anderen Zahnärzten überprüfen lassen. Auch die Kassenzahnärztliche Vereinigung und die Zahnärztekammer Hamburg bieten eine Zweitmeinungsberatung an.


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Mündlich abgesagte Arzttermine immer schriftlich oder per Fax bestätigen!

02.11.2015  Herr W. hatte bei seinem Zahnarzt einen Termin für eine professionelle Zahnreinigung vereinbart, konnte diesen aber nicht wahrnehmen, da er umziehen musste. Er sagte den Termin telefonisch ab, aber die Absage ging offensichtlich unter und die Praxis schickte ihm eine Rechnung über 90 Euro. Er fragte uns, ob er das zahlen muss. Unsere Antwort: Wenn er die Absage beweisen könne, müsse er nicht zahlen. Doch genau darin liegt das Problem, denn es gab für die Absage keine Zeugen. Laut Rechtsprechung muss man zwar – wenn es sich um eine Bestellpraxis handelt – nur dann für ausgefallene Termine bezahlen, wenn der Arzt oder Therapeut sich die Zeit freigehalten hat und kurzfristig keinen Ersatz finden konnte. Aber auch das muss man beweisen, und das ist in aller Regel unmöglich. Wir raten daher dazu, sich eine telefonische Absage immer schriftlich per E-Mail oder Fax bestätigen zu lassen.


Patientenberatung

Krankenkasse müsste auf gleitende Härtefallregelung hinweisen

06.10.2015  Frau W. wollte ein herausgefallenes Zahnimplantat im Backenzahnbereich durch eine Brücke ersetzen lassen. Die Patientin ist alleinstehend und ihr Einkommen liegt gerade oberhalb der Härtefallgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung (für 2015: monatlich 1.134 Euro brutto). Ihr Zahnarzt bestand aber trotzdem auf einer „Mercedes”-Lösung und erstellte einen Heil- und Kostenplan für zwei Kronen und ein Brückenglied aus Keramik. Dieser „Zahn-Mercedes” sollte insgesamt 3.800 Euro kosten, von denen Frau W. über 2.800 Euro aus eigener Tasche zahlen müsste. Einen Kleinwagen („Mini”) gäbe es bei ihm nicht, meinte der Zahnarzt. Frau W. stellte bei ihrer Kasse einen Härtefallantrag. Die Kasse aber lehnte ab und meinte nur lapidar, der geplante Zahnersatz sei zu teuer. Mehr nicht

Was tun? Wir rieten Frau W., einen zweiten Kostenvoranschlag für eine preiswertere Regelversorgung bei einem anderen Zahnarzt einzuholen. Keramik im nicht sichtbaren Seitenzahnbereich muss nach unserer Auffassung nicht sein. Angesichts der prekären finanziellen Lage empfahlen wir ihr außerdem, bei ihrer Krankenkasse einen sogenannten gleitenden Härtefallantrag zu stellen. Denn auch wer etwas mehr verdient als die Härtefallgrenze, bekommt höhere Zuschüsse, die mit zunehmender Höhe des Einkommens immer geringer werden. Darauf hätte ihre Kasse Frau W. eigentlich von sich aus hinweisen müssen!


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Studenten lieber gesetzlich versichern

06.10.2015  Herr B., Sohn einer privat krankenversicherten und beihilfeberechtigten Beamtin, war zu Beginn seines Studiums weiterhin über die private Krankenversicherung seiner Mutter versichert. Da er mit Studienbeginn eigentlich in einer gesetzlichen Krankenkasse versicherungspflichtig geworden wäre (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V), musste er sich durch Antrag für die gesamte Studiendauer von der gesetzlichen Versicherungspflicht (§ 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V) befreien lassen. Als der junge Mann 25 wurde, fiel das Kindergeld weg und auch die Beihilfefähigkeit. Die private Krankenversicherung verlangte plötzlich über 70 Euro monatlich bei 600 Euro jährlicher Eigenbeteiligung, was – wenn die Eigenbeteiligung ausgereizt wird – einem Monatsbetrag von 120 Euro entspricht. Eine gesetzliche Versicherung würde Herrn B. hingegen nur rund 70 Euro kosten, ohne Selbstbeteiligung (61,01 Euro + Zusatzbeitrag 0,9 % = 66,39 Euro + Pflegeversicherung).
Doch ein Wechsel in die gesetzliche Krankenkasse bleibt dem Studierenden während der gesamten Dauer des Studiums verwehrt, da die Befreiung von der Versicherungspflicht bis zu deren Ende gilt! Richtig teuer wird es, wenn Herr B. beispielsweise nach dem Master-Abschluss noch auf einen Referendariatsplatz warten muss oder nicht gleich einen Job findet. Dann fallen in der privaten Krankenversicherung noch höhere „Erwachsenen-Beiträge“ an, und die können – vor allem bei jungen Frauen – leicht über 400 Euro betragen. Und das ohne einen Cent zu verdienen.

Fazit: Eltern sollten sich genau überlegen, ob das studierende Kind privat versichert werden soll. Wir raten eher zu der gesetzlichen studentischen Krankenversicherung. Dort sind die niedrigen Beiträge immerhin bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters oder 30. Lebensjahres sicher.


Patientenberatung

Krankenkasse zahlt nicht für private Behandlung im Ausland

10.06.2015  Die Mutter einer Anruferin hatte im Urlaub in Teneriffa eine schwere Lungenentzündung. Sie schleppte sich gerade noch zu einem Privatarzt und brach dort zusammen. Der Arzt überwies sie in eine Privatklinik. Die Mutter genas – und bezahlte für die Behandlung 8.000 Euro. Wieder zuhause, beantragte sie bei ihrer Krankenkasse die Übernahme dieser Kosten und schilderte ihren Notfall.

Wir meinten, da ein Notfall vorlag, müsste die Krankenkasse eigentlich – vom moralischen Standpunkt betrachtet – alles erstatten, mindestens aber so viel, wie sie in Deutschland für dieselbe Behandlung bezahlt hätte. Krankenkassen bezahlen jedoch bei Behandlungen, die während des Urlaubs nötig werden, nur das, was auch den Einheimischen nach dortigen gesetzlichen Regeln zugestanden hätte. Das waren in diesem Fall weniger als 20 Prozent der Kosten. Und die Behandlung bei Privatärzten und in Privatkliniken gehört eigentlich gar nicht dazu. Deshalb ist für den Urlaub im Ausland immer eine private Auslandsreise-Krankenversicherung zu empfehlen. Und da sie so eine nicht hatte, hätte die Mutter unserer Anruferin nach der ersten Notfallversorgung die weitere Behandlung bei einem Arzt oder Krankenhaus fortsetzen müssen, für das die deutsche Krankenkasse die Kosten übernehmen kann, also etwa in einem staatlichen Krankenhaus.

Näheres zur Krankenbehandlung im Urlaub erfahren Interessierte bei der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland (DVKA). Dort gibt es für jedes gängige Urlaubsland ausführliche Broschüren zum Download, in denen alles Wichtige erklärt wird. Einen aktuellen Test der Stiftung Warentest zu Auslandsreise-Krankenversicherungen finden Sie hier.


Gesundheitspolitik

Wie abhängig sind Selbsthilfe- und Patientenorganisationen von der Pharma-Industrie?

01.06.2015  Schon vor einem Jahr veröffentlichte der Spiegel in einer Datenbank alle Spenden der Pharma-Industrie an Selbsthilfe-Organisationen des Jahres 2013 – mit 1.300 Einzelspenden kamen 5,6 Millionen Euro zusammen. Nutznießer seien überwiegend größere Patientenorganisationen auf europäischer Ebene gewesen wie beispielsweise „Eupati“, die „Europäische Patientenakademie für therapeutische Innovationen“, schreibt das Magazin. Der Name dieser „Patientenakademie“ deutet ja schon darauf hin, dass sie sich im Interesse der Pharmalobby für neue (und damit meist teure) Arzneimittel einsetzen wird.

Nun hat der Verband der Ersatzkassen (VdEK) seine 32-seitige Broschüre „Ungleiche Partner – Patientenselbsthilfe und Wirtschaftsunternehmen im Gesundheitssektor“ neu aufgelegt. Sie beschreibt das Problem der Abhängigkeit von Geldern der Industrie – auch der schleichenden, unbewusst bleibenden Beeinflussung – und gibt Ratschläge für Selbsthilfegruppen und -organisationen. Dazu gehört vor allem Transparenz. Eine Patientenorganisation, die offenlegt, wieviel ihres Geldes von welchen Unternehmen kommt, zeigt, dass sie bewusst damit umgeht und sich der Diskussion stellt. Noch besser ist es natürlich, ganz auf Industriegelder zu verzichten. Dafür gibt es zum Beispiel gesetzlich geregelte Förderprogramme der Krankenkassen.


Patientenberatung

Private Krankenversicherung: Risikozuschlag überprüfen, reduzieren oder entfernen

01.06.2015  Wenn Sie privat krankenversichert sind, mussten Sie meist einer Gesundheitsprüfung zustimmen und dann oft auch einen Risikozuschlag für bereits bestehende oder durchgemachte Krankheiten akzeptieren. Wenn solche Krankheiten nun über Jahre beschwerde- und behandlungsfrei geblieben sind, haben Sie das Recht (§ 41 Versicherungsvertragsgesetz VVG), den Beitrag angemessen herabsetzen zu lassen. Überprüfen Sie dazu im ersten Schritt Ihre Vertragsunterlagen in Bezug auf den Risikozuschlag und lassen Sie sich die dauerhafte Ausheilung Ihrer Krankheit(en) vom Arzt durch ein Attest bestätigen, das Sie dem Versicherer zuschicken. Wenn der dann einer Beitragsreduzierung nicht zustimmt, können Sie ein Gutachten erstellen lassen – am besten von einem Arzt, der auch z.B. für Ärztekammern, den MDK oder Gerichte als Gutachter tätig ist –, das Sie aber selber bezahlen müssen. Sie können Ihr Anliegen auch gerichtlich durchzusetzen versuchen, vor allem wenn Sie rechtschutzversichert sind. Allerdings wird der Risikozuschlag nicht wegfallen können, wenn sich Ihr Risiko wegen anderer Umstände – z.B. neu hinzugekommener Krankheiten – nicht wirklich verringert hat (OLG Karlsruhe, Urteil vom 31.3.2011, Az.: 12 U 164/10).


Gesundheitspolitik

Ambulante Bedarfsplanung in Hamburg wird flexibler

06.05.2015  Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen will auf Anregung der Gesundheitsbehörde die Zulassung von Ärzten flexibilisieren. Die Niederlassung und Verlegung von Arztpraxen in schlechter versorgte Gebiete soll finanziell gefördert und Sonderbedarfszulassungen leichter möglich werden.

Der Landesausschuss regelt die Bedarfsplanung für Hamburg und entscheidet über die Frage, wie viele Ärzte welcher Fachrichtungen in welchen Stadtgebieten zugelassen werden sollen. Hamburg ist mit allen Arztgruppen überversorgt, aber zugleich fehlen in manchen, überwiegend ärmeren Stadtteilen bestimmte Fachärzte, während es in anderen Gebieten eine Ballung gibt. Bisher konnte der Landesausschuss nicht verhindern, dass sich Ärzte in den wohlhabenderen Stadtteilen konzentrieren, wo ihre Einnahmen durch Privatpatienten üppiger ausfallen.

Letztlich bleiben aber zwei große Probleme, denen weder der Landesausschuss noch die Gesundheitsbehörde abhelfen kann. Das erste ist die bessere Honorierung der Ärzte für Privatpatienten. Erst eine einheitliche Gebührenordnung für gesetzlich und privat Versicherte kann diesen Missstand beheben. Das zweite Problem ist, dass der sogenannte „Bedarf” an Ärzten niemals empirisch ermittelt wurde. Er wird seit Anfang der 90er Jahre nur immer wieder fortgeschrieben. Seitdem ist die Bevölkerung jedoch sowohl älter als vermutlich auch kränker geworden. Das könnte erklären, warum manche Menschen trotz angeblicher Überversorgung immer noch mehrere Monate auf einen Facharzttermin warten müssen. Vielleicht hat das aber auch andere Gründe. Versorgungsforschung könnte Licht ins Dunkel bringen.


Stand vom Freitag, 4. August 2017

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