Unser Praxis-Check – durchgefallen?

Im Februar veröffentlichten wir das Ergebnis einer Reihe systematischer Zweitmeinungen. Zwei Patientinnen mit Rückenschmerzen hatten insgesamt 60 Allgemeinmediziner aufgesucht und sich untersuchen und beraten lassen. 37 Prozent der überprüften Fachärzte sind mit Schulnote 5 „mangelhaft“ und damit durchgefallen.

„Diese Untersuchung hält seriösen wissenschaftlichen Kriterien nicht stand“, meint der Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin am Universitätsklinikum Eppendorf, Prof. Martin Scherer. Hier können Sie das Statement der Ärzte im kompletten Wortlaut lesen.

Die Kritikpunkte − unsere Antworten

  • Unser Kriterienkatalog und die Bewertung der Ergebnisse mit Punkten seien „willkürlich und in keiner Weise validiert“.

Unser Kriterienkatalog ist nicht willkürlich zustande gekommen. Wir haben ihn aufgrund mehrerer Leitlinien – nicht nur der als „abgelaufen“ kritisierten Leitlinie der Fachgesellschaft unserer Kritiker (siehe vierter Punkt weiter unten) – sowie mithilfe zweier erfahrener Referenzärzte erstellt. Die Entscheidung, den einzelnen Bausteinen Anamnese, Untersuchung und Aufklärung/ Beratung jeweils einen Anteil von zehn Punkten zu geben, haben wir mit den Referenzärzten abgestimmt. Dass wir die Vorstellung aller konkret in Frage kommender Therapiemöglichkeiten mit fünf Punkten und die Möglichkeit, dass sich die Patientin selbst für eine passende Therapie entscheidet, mit zwei Punkten bewerteten, war unsere sachlich gut begründete Entscheidung. Das Paradigma des shared decision making, des partnerschaftlichen und gemeinsamen Entscheidens − statt des früher üblichen, von oben diktierten „So machen Sie das” − halten übrigens nicht nur wir für eine zeitgemäße, moderne Form des Arzt-Patient-Verhältnisses. Es setzt sich auch in Deutschland in der Medizin langsam durch, und das ist gut so.

  • Wir bewerteten jedes Kriterium einzeln statt „algorithmisch“.

Als Beispiel für diesen Kritikpunkt wird angeführt, eine psychologische Schmerztherapie müsse gar nicht angeboten werden, wenn keine Chronifizierung der Rückenschmerzen drohe (Hinweise auf eine mögliche Chronifizierung sind die sogenannten yellow flags). Doch in unserer Veröffentlichung wird an keiner Stelle gesagt, eine solche Therapie müsse jeder Patientin angeboten werden. Wir sprechen davon, dass „alle in Frage kommenden Therapiemöglichkeiten“ vorgestellt und erläutert werden sollen, und damit meinen wir alle für die konkrete Patientin in Frage kommenden Therapien. Wir fordern und bewerten keine unsinnigen, sondern nur passende Therapievorschläge.

  • Die Krankengeschichte einer der Patientinnen erscheine „sehr konstruiert und nebulös und damit in keinster Weise typisch“.

Auch hier haben wir nirgends behauptet, „typische“ Patienten seien zu den Ärzten gegangen. Es waren eben gerade keine Schein-Patienten, die vielleicht leichter „typische“ Beschwerden hätten vortragen können, sondern echte Patienten mit ihren echten Sorgen und Nöten. Dass das den Wissenschaftlern „konstruiert und nebulös“ vorkommt, mag daran liegen, dass sie die Patientinnen ja nicht gesehen haben und wir in unserem Bericht schon aus Datenschutzgründen nicht die kompletten Krankengeschichten wiedergeben können.

  • Die von uns verwendete Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin sei mehr als zehn Jahre alt und längst abgelaufen.

Unsere Kritiker haben übersehen, dass wir mehrere Leitlinien verwendet und auch ausgewiesen haben. Neben der tatsächlich aus 2003 stammenden Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin DEGAM beziehen wir uns auf einen Leitlinien-Clearingbericht mehrerer Akteure von 2005. Außerdem auf eine Nationale Versorgungsleitlinie von 2013 sowie eine Veröffentlichung der Bremer Ärzte aus demselben Jahr. Diese beruft sich übrigens auf die – dort keineswegs als veraltet oder abgelaufen bezeichnete – DEGAM-Leitlinie von 2003 und auf auf die Nationale Versorgungsleitlinie von 2013.

  • Das Verbesserungspotential liege weniger bei der Qualität der Allgemeinmediziner, sondern eher bei den Rahmenbedingungen.

Damit ist vor allem die den Ärzten zur Verfügung stehende Zeit gemeint. Denn wir hatten ja berichtet, dass bei einer der Patientinnen die Qualität der Konsultation deutlich mit deren Länge korrelierte. Bei der anderen Patientin war dieser Effekt eher schwach zu sehen, woraus wir schlossen, dass gute Arbeit auch in weniger Zeit möglich sei.

Trotzdem haben die Kritiker an dieser Stelle Recht. Auch unsere Referenzärzte haben im Vorfeld darauf hingewiesen, ein so umfangreicher Kriterienkatalog könne nicht in den nur zehn Minuten abgearbeitet werden, die ein Hausarzt für seine Patienten – auch beim Erstbesuch – übrig habe. Wir sind diesem Argument teilweise gefolgt und haben die Aufklärung über Chancen und Risiken der verschiedenen vorgeschlagenen Therapiemöglichkeiten nicht in die Bewertung einbezogen, obwohl wir sie eigentlich für unerlässlich halten. Wir wollten uns aber andererseits auch nicht gänzlich dem völlig unmedizinischen Zeitdiktat beugen, sondern eine aus medizinischer Sicht begründbare Kriterienliste zugrunde legen. Wenn Ärzte das nicht hinbekommen, weil sie zu wenig Zeit dafür haben – dann sind wir auf ihrer Seite und fordern mit ihnen zusammen mehr Zeit und damit auch mehr Geld für ausführliche Gespräche. Wenn beispielsweise die Techniker Krankenkasse 85 Prozent (!) der von Vertragsärzten bereits empfohlenen Rücken-Operationen durch gezielte Zweitmeinung von Schmerzzentren vermeiden kann, sollte das eingesparte Geld für ein Vielfaches an Gesprächsminuten reichen.

Was bleibt von der Kritik übrig?

Wir sehen in der Kritik der UKE-Wissenschaftler den Versuch, uns als nicht primär der Wissenschaft, sondern der Patientenseite verpflichteter Instanz die Berechtigung abzusprechen, die Qualität von Ärzten zu beurteilen. Nur Ärzte könnten und dürften ärztliches Handeln beurteilen und bewerten, so scheint die dahinter stehende Ideologie zu lauten.

Das sehen wir anders. Erstens haben wir deutlich gemacht und wiederholen es hier: Zwei echte Patientinnen sind zu 60 echten, zufällig ausgewählten Ärzten gegangen und wir haben ihre Erfahrungen aufgrund einer Kriterienliste bewertet, die sich aus drei ärztlichen Leitlinien und der Beratung durch zwei als Gutachter erfahrene Referenzärzte speiste.

Eine solche „Versuchsanordnung“ mag nur eine begrenzte empirische Repräsentativität im Sinne einer wissenschaftlichen Studie aufweisen. Sie hat aber eine hohe Alltags-Repräsentativität. Denn sie spiegelt, was Patienten jeden Tag erleben: Sie gehen nicht selten zu einem zufällig ausgewählten Arzt und erhalten eine Leistung, die mehr oder weniger passt und sie mehr oder weniger befriedigt; vielleicht gehen sie zu einem zweiten und erhalten eine ganz andere Untersuchung und Empfehlung; und die wenigen, die noch einen dritten aufsuchen, sind dann möglicherweise komplett verwirrt, wenn die dritte Meinung wieder ganz anders ausfällt.

Wir wurden aber auch gelobt

Seltsamerweise kritisieren die Wissenschaftler unsere Veröffentlichung nur dort, wo wir zu schlechte Qualität feststellen. Wo wir die Ärzte dagegen loben, stimmen sie zu und finden unsere Aussagen nicht mehr unseriös und unwissenschaftlich. Beispielsweise dass 90 Prozent der Hausärzte schwierige Begriffe erklärten und alle Fragen beantworteten – dieses Ergebnis halten sie offenbar für mängelfrei. Könnte das ein Zeichen dafür sein, dass sich Ärzte, auch wenn sie hochangesehene Wissenschaftler eines Universitätskrankenhauses sind, einfach nicht gern von Nichtärzten kritisieren lassen?

Wir freuen uns auf das Gespräch – nicht nur mit Wissenschaftlern…

Stand vom Montag, 11. Mai 2015

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