© Verbraucherzentrale Hamburg e.V.					Stand: 13.01.2025

Musterbrief 
Zugriffs- und Verwaltungsprotokoll für elektronische Patientenakte (ePA)

Absender 
(Ihr Name, Anschrift)

Empfänger
(Ombudsstelle Ihrer Krankenkasse, Anschrift)

           Ort, Datum
Antrag auf Zugriffs- und Verwaltungsprotokoll 
meiner elektronischen Patientenakte (ePA)
Name:
Versichertennummer:

Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit mache ich meinen gesetzlichen Anspruch gemäß §§ 342 a Abs. 5 in Verbindung mit 309 Abs. 1, 342 Abs. 1 S. 2 SGB V geltend und fordere Sie auf, 
mir unverzüglich die Protokolldaten (Zugriffs- und Verwaltungsprotokoll) meiner elektronischen Patientenakte (ePA) zur Verfügung zu stellen.
Für Ihre Mühe bedanke ich mich.
Mit freundlichen Grüßen

(Unterschrift)