Der Beitrag der Patienten zu einem Umfassenden Beschwerdemanagement im Gesundheitswesen

Im Rahmen Umfassenden Qualitätsmanagements ist die systematische Sammlung und Auswertung von Patientenbeschwerden eine sinnvolle und notwendige Ergänzung zu den bisher nur internen und halbinternen Bemühungen um Qualitätssicherung im Gesundheitswesen.

Stand: 01.01.1998

von Christoph Kranich, abgedruckt in: Kranich/Böcken (Hg.): Patientenrechte und Patientenunterstützung in Europa. Anregungen und Ideen für Deutschland. Baden-Baden 1997 (Nomos), S. 190-196

In der Industrie setzt sich langsam die Erkenntnis durch, daß Beschwerden nicht nur lästig sind und abgewehrt werden müssen, sondern daß sie ganz im Gegenteil als wertvolle Beiträge zur Verbesserung der Qualität genutzt werden können – und daß sie darüber hinaus sogar zur langfristigen Bindung von Kunden beitragen (Stauss Seidel 1996). Allerdings scheint, wie allgemein beim Qualitätsmanagement, das Gesundheitswesen gegenüber dem sonstigen Industrie- und Dienstleistungsbereich weit im Rückstand zu sein. “Nach den aktuellen Ergebnissen der branchenübergreifenden Kundenbefragung im ‚Deutschen Kundenbarometer‘ gibt es keine Branche, in der Kunden mit der Antwort von Unternehmen auf eine vorgetragene Beschwerde so unzufrieden sind wie im Krankenhausbereich.” (Stauss 1997).

Patienten beschweren sich außerdem viel seltener als andere Kunden, und zwar aus vielerlei Gründen (Stauss 1997 und eigene Beobachtungen):

  • Weil sie weniger an den Erfolg einer Beschwerde glauben. Denn oft sind die Leistungen bzw. Fehlleistungen des Gesundheitswesens gar nicht mehr rückgängig zu machen. Und dazu kommt, daß die meisten Patienten nicht damit rechnen, bei den ärztlichen Experten mit ihrer Beschwerde auch nur den Hauch einer Chance zu haben.
  • Weil gesundheitsbezogene Dienstleistungen in der Regel nicht mit einer Erfolgsgarantie verbunden sind, sondern der Arzt nur die größtmögliche Bemühung um Heilung versprechen kann. Dadurch vermag der Patient oft nicht einzuschätzen, ob der Beschwerdegrund – etwa ein Mißlingen der Therapie oder gar eine Verschlimmerung des Gesundheitszustandes – vermeidbar gewesen wäre.
  • Weil die hohe Priorität des Gesundungswunsches oft die Äußerung geringfügigerer Beschwerden verhindert. Oft halten Patienten, selbst wenn sie erheblichen Grund zur Beschwerde hätten, voll Loyalität und Hoffnung weiterhin zu ihrem Arzt und der von ihm vertretenen Medizin, um nur nicht den vielleicht sehr schlechten Chancen für ihre Gesundung ins Auge sehen zu müssen.
  • Weil Patienten oft Angst haben, eine Beschwerde könnte ihnen Nachteile einbringen, wenn sie sich später einmal wieder in demselben Krankenhaus oder bei demselben Arzt behandeln lassen müssen.
  • Weil Patienten durch ihr Leiden wie auch durch die strukturelle Macht der professionellen Helfer im Gesundheitswesen in einer sehr schwachen, unterlegenen Position sind. Das führt dazu, daß sie ihre Unzufriedenheit nicht gegenüber dem Betrieb artikulieren, in dem sie entstanden ist, dafür aber umso vehementer im Bekannten- und Freundeskreis.

Die Antwort auf die Entdeckung, wie wertvoll Kundenbeschwerden und Kundenunzufriedenheit sind, ist das Beschwerdemanagement. Es wird als notwendige Bemühung des einzelnen Unternehmens beschrieben, um die Kundenzufriedenheit zu verbessern, und ist eine Art Schnittstelle zwischen Qualitätsmanagement und Marketing (Stauss Seidel 1996). Es besteht aus mehreren Bausteinen: Für unzufriedene Kunden werden leicht zugängliche Beschwerdekanäle geschaffen, Beschwerden werden sach- und problemgerecht bearbeitet und beantwortet, ihr informatorischer Gehalt wird systematisch ausgewertet und schließlich in Maßnahmen der Qualitätsverbesserung umgesetzt (Stauss 1997).

Das Besondere der Ware Gesundheit

Was wird passieren, wenn sich ein solches unternehmensbezogenes, sozusagen “internes” Beschwerdemanagement auch im Gesundheitswesen verbreitet?

Krankenhäuser und andere Gesundheitsbetriebe werden zunehmend durch Befragungen die Kundenzufriedenheit ermitteln, und viele werden versuchen, diese Umfragen vor allem so zu gestalten, daß möglichst gute, vermarktbare Resultate für sie herauskommen. Etliche werden auch Patientenbeschwerden stimulieren – allerdings verbunden mit der Maßgabe, daß niemand außerhalb des Unternehmens etwas von den Beschwerde-Inhalten erfährt, um das Image des Unternehmens nicht zu schädigen.

Das mag für eine Autofirma ausreichen, vielleicht das Optimum sein. Für das Gesundheitswesen sollte aber zusätzlich ein externes Beschwerdemanagement geschaffen werden, das die notwendig betriebsegoistischen Ziele der einzelnen Unternehmen ein wenig neutralisiert.

Denn das Gesundheitswesen zeichnet sich gegenüber anderen Bereichen der Gesellschaft durch eine Reihe von Besonderheiten aus:

  • Gesundheit ist unser aller “höchstes Gut”, wie Umfragen regelmäßig bestätigen. Sie muß, individuell wie gesellschaftlich, besonders sorgfältig behandelt werden.
  • Therapiebedingte Schädigungen sind meist nicht oder nur unvollständig reversibel. Sie gehen in sehr vielen Fällen mit einer dauerhaften Einschränkung der Lebensqualität einher
  • Gesundheit und Heilung sind keine Ware, die der Person als Ding gegenüber steht, sondern sie sind Zustände des Patienten und betreffen sein elementares Lebensgefühl. Krankheit bedroht sein Empfinden von Identität.
  • Patientsein heißt Leiden, Erdulden, und schließt in den meisten Fällen die Souveränität des selbstbewußten, “mündigen” Kunden aus. Der Patient hat gegenüber dem allgemeinen Verbraucher (oder Kunden) eine oftmals stark eingeschränkte “Marktfähigkeit”, er hat es schwerer, ein verwirrend vielfältiges Angebot zu überblicken und eine gut begründete Entscheidung zu treffen.

Das Gesundheitswesen ist also nicht nur ein neuer Markt, der sich gerade entfaltet, sondern der Patient muß vor bestimmten Gefahren, die jeder Markt für den Verbraucher notwendig mit sich bringt, geschützt werden.

Aufgrund dieser Besonderheiten reicht es für das Gesundheitswesen nicht aus, ein ins Belieben des jeweiligen Unternehmens gestelltes internesBeschwerdemanagement zu schaffen. Die Erhaltung und Förderung der Gesundheit ist nicht nur ein individuelles Gut, sondern gleichzeitig auch eine kollektive Verpflichtung – abgeleitet aus den zentralen Grundrechten der Artikel 1 und 2 des Grundgesetzes: Menschenwürde, freie Entfaltung der Persönlichkeit, Leben und körperliche Unversehrtheit. Daher muß gerade im Gesundheitswesen auch ein Umfassendes Beschwerdemanagement eingeführt werden, das die betriebsinternen Bemühungen um Kundenzufriedenheit und Kundenbindung mit dem Auftrag der öffentlichen Hand zur Sicherstellung und Qualität der gesundheitlichen Versorgung verknüpft.

In diesem Umfassenden Beschwerdemanagement (UBM) muß auch der Patient als Akteur eine Rolle spielen. Oder besser zwei unterschiedliche Rollen:

  • Patienten müssen die Gelegenheit erhalten, ihre Beschwerden, Unsicherheiten und Unzufriedenheiten bei externen Beratungs- und Beschwerdestellen zu artikulieren. Dort werden sie gebündelt und aus ihnen wesentliche Erkenntnisse zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens gewonnen. Ansätze zu solchen Einrichtungen finden sich bereits, in Deutschland z.B. bei Verbraucher-Zentralen und Gesundheitsläden, in Österreich etwa bei den sogenannten Patientenanwaltschaften.
  • Patienten müssen aber auch zunehmend an der demokratischen Gestaltung des Gesundheitswesens beteiligt werden. Das kann nur in der Form von Patientenvereinigungen geschehen, die auf differenzierte Art die Stimme von Versicherten, Patienten, behinderten und alten Menschen usw. bündeln und artikulieren können. Ein Beispiel dafür ist etwa die Niederländische Vereinigung der Patienten- und Verbraucherverbände (NP/CF).

Beispiel: die Verbraucher-Zentrale Hamburg

Der Rolle von Patientenvertretern im Rahmen eines solchen “Umfassenden Beschwerdemanagements” möchte ich mich am Beispiel der Verbraucher-Zentrale Hamburg nähern.

Schon der „Gründungsauftrag“ für den Fachbereich Gesundheitsdienstleistungen, das Petitum des Parlamentarischen Untersuchungsausschusses im sogenannten Bernbeck-Skandal am Krankenhaus Hamburg-Barmbek von 1986, enthält implizit drei Teilaufträge, die von einer Patientenberatungsstelle erfüllt werden sollten (Hamburgische Bürgerschaft 1986):

  • individuellen Notlagen mit den Mitteln der Rechts- und Sozialberatung abhelfen,
  • Mißstände, Beschwerdehäufungen, Anzeichen für Serienschäden und Skandale frühzeitig erkennen und weiteren Ermittlungen zuleiten,
  • und damit vor allem präventiv zur Verbesserung der Qualität von Gesundheitsdienstleistungen und zur Verhinderung weiterer Mängel und Mißstände beitragen.

Seitdem formulierte die Verbraucher-Zentrale wiederholt den Anspruch, bei der Schaffung, Verbesserung und Sicherung der Qualität im Gesundheitswesen mitzuwirken und sich damit an einem umfassenden Beschwerde- und Qualitätsmanagement bei der Erbringung von Gesundheitsdienstleistungen zu beteiligen. Seit 1988 wurden schätzungsweise 25.000 Menschen intensiv beraten und zum Teil über längere Zeit betreut, etwa im Rahmen von Verfahren vor der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Ärztekammern. Außerdem gingen in demselben Zeitraum vom Fachbereich Gesundheitsdienstleistungen vielfältige Aktivitäten allgemeinpräventiver und bewußtseinsbildender Art aus, etwa Beiträge zu Ratgebern und Fachbüchern, Faltblätter, Pressemitteilungen, Interviews, Studien, Stellungnahmen…

Gleichwohl konnte die Verbraucher-Zentrale den nächsten Skandal, die 1993 bekanntgewordenen Serienschäden in Radiologie und Frauenklinik des Universitätskrankenhauses Hamburg-Eppendorf, mit den bis dahin entwickelten Instrumenten weder rechtzeitig wahrnehmen noch verhindern. Denn diese Instrumente bestanden vorwiegend aus juristischen Hilfen für ratsuchende Patienten sowie Verallgemeinerungen der dabei gemachten Erfahrungen in Form von Ratgeberliteratur, Presse- und Öffentlichkeitsarbeit. Das wichtigste Instrument für die Wahrnehmung und Verhinderung von Behandlungsfehlern war unentwickelt geblieben: die Auswertung der eingehenden Beschwerden und die gebündelte Rückmeldung an die Verursacher.

Folgende Defizite wurden im einzelnen festgestellt:

  • Beschwerden über Mängel, Mißstände und Behandlungsfehler gehen nicht nur bei der Verbraucher-Zentrale ein, sondern an vielen weiteren Stellen: direkt bei den Anbietern (vor allem Ärzten und Krankenhäusern) und ihren Verbänden (z.B. beim stadteigenen Landesbetrieb Krankenhäuser oder der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft), bei den Kammern der Ärzte, Zahnärzte und Apotheker, bei allen Geschäftsstellen aller Krankenkassen, bei verschiedensten staatlichen Dienststellen (z.B. des Gesundheitsministeriums), bei hunderten von Rechtsanwälten… Aber sie werden weder zwischen diesen vielen Instanzen ausgetauscht noch an einer zentralen Stelle erfaßt und ausgewertet.
  • Die Patientenberatung der Verbraucher-Zentrale ist vorwiegend als Instrument der Einzelfallhilfe bekannt, weniger aber als öffentliche Problemwahrnehmungs- und Beschwerdestelle, die für das Gesundheitswesen wichtige Aufgaben der Qualitätsverbesserung wahrnehmen könnte.
  • Die personelle Ausstattung des Fachbereichs Gesundheitsdienstleistungen ist mit gut drei Personalstellen für den Umfang der geschilderten Aufgaben viel zu gering, wie Vergleiche mit anderen Ländern zeigen können: In Wien wurden – für ebenso viele Einwohner, aber mit noch stärker nur auf die Einzelfallhilfe begrenzten Aufgaben – zehn Stellen geschaffen, die im ersten Jahr ihrer Tätigkeit sofort an die Belastungsgrenze kamen (Jahresbericht 1992/93 der Wiener Patientenanwaltschaft).
  • Für die Beeinflussung der Qualität von Gesundheitsdienstleistungen haben die Mitarbeiter zu wenig Vollmachten und zu wenig Unterstützung durch staatliche und öffentliche Stellen, wie ebenfalls ein Vergleich mit anderen Ländern zeigt: Die inzwischen in fast allen neun Bundesländern Österreichs verankerten Patientenanwaltschaften wurden aufgrund jeweiliger Landesgesetze installiert, in denen ihre Aufgaben und Kompetenzen ausführlich beschrieben werden.

Notwendige Entwicklungen

Die kritische Revision der Ziele und Arbeitsmittel der Hamburger Patientenberatungsstelle ergibt folgende Anregungen und Forderungen für eine Weiterentwicklung.

Zuerst müßte eine Unabhängige Zentralstelle für patientenzentrierte Evaluation und Qualitätsverbesserung von Gesundheitsdienstleistungengegründet werden, die alle Erkenntnisse, die die oben genannten Stellen über Beschwerden und Mißstände sammeln, zusammenfaßt und auswertet. Dabei sind Fragen der Trägerschaft, des Datenschutzes, der personellen Ausstattung usw. zu klären. Die Zentralstelle muß in jedem Falle unabhängig sein.

Unter dieser Voraussetzung kommen eigentlich nur zwei Möglichkeiten in Frage:

  • Entweder eine paritätische Trägerschaft durch verschiedene Beteiligte (etwa: Verbraucher-Zentrale, Patienteninitiativen, Krankenkassen, Krankenhausgesellschaft, Ärztekammer, Ministerium).
  • Oder eine Übertragung dieser Aufgabe an die Verbraucher-Zentrale, die als einzige der genannten Institutionen nicht selbst Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen ist und überdies, wie Umfragen belegen, in der Bevölkerung ein sehr hohes Vertrauen genießt: Nach einer Studie des Instituts für angewandte Verbraucherforschung Köln genießen die Verbraucher-Zentralen in Sachen Gesundheitsdienstleistungen ein höheres Vertrauen als Apotheken, Krankenkassen, Selbsthilfegruppen und sogar die Schriften des Gesundheitsministeriums (IFAV 1994).

Die Existenz und Aufgabe einer solchen Zentralstelle müßte wesentlich breiter gestreut und bekanntgemacht werden. Beispielsweise müßten alle Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen, etwa im Rahmen von Leistungsverträgen mit Krankenkassen oder gar gesetzlich, verpflichtetwerden, deutliche Hinweise auf diese Beschwerdestelle in ihre Kundeninformationen aufzunehmen.

Schließlich wäre zu überlegen, ob die rechtliche Stellung der Patienten durch die Verabschiedung eines Patientenschutzgesetzes vereinheitlicht, verdeutlicht und verbessert werden könnte. Andere Länder sowie die Weltgesundheitsorganisation können hier wesentliche Anstöße und Vorbilder beitragen (Kranich Böcken 1997, Pichler 1992).

Wer soll das bezahlen?

Wie bereits erwähnt, ist Gesundheit gleichzeitig ein privates Gut wie auch ein öffentliches, für dessen Erhalt bzw. Wiedergewinnung der Staat sorgt, etwa in Form des Sicherstellungsauftrages für die ambulante und stationäre Versorgung, den er zum Teil an die Organe der sogenannten Selbstverwaltung weitergegeben hat. Diesem Doppelcharakter sollte auch die Finanzierung von Maßnahmen des patientenbasierten Beschwerdemanagements Rechnung tragen: Eine Hälfte sollten die Krankenkassen als Bestandteil der Pflegesätze bezahlen, die andere der Staat direkt über Zuwendungen.

Angenommen, eine derartige Zentralstelle für eine Region wie Hamburg würde jährliche Kosten von einer Million DM verursachen (z.B. für sieben bis acht Personalstellen und entsprechende Sachmittel, vor allem auch EDV-Equipment zur Auswertung der gesammelten Daten).

Dann könnte eine mögliche Form der Finanzierung folgendermaßen aussehen:

  • Die Patientenberatung der Verbraucher-Zentrale Hamburg berät derzeit pro Jahr etwa 3.000 Menschen. Ein Drittel der Anliegen betrifft Beschwerden über Einrichtungen des Gesundheitswesens, die Hälfte hiervon enthält auch einen Verdacht auf Behandlungsfehler – das sind also 500 Fälle.
  • Aus vergleichbaren Städten ist bekannt, daß eine größere Beratungs- und Beschwerdestelle eine weitaus höhere Zahl von Eingaben bekommt: Wie bereits erwähnt, bearbeitet die Wiener Patientenanwaltschaft mit zehn MitarbeiterInnen pro Jahr über 7.000 Anfragen und Eingaben. Außerdem muß, wie ebenfalls bereits erwähnt, bei Beschwerden über Gesundheitsfragen eine sehr viel höhere Dunkelziffer angenommen werden als sonst. Schon bei Beschwerden über schlechte Qualität von Konsumgütern geht die Beschwerdeforschung von einer Dunkelziffer von bis zu 50 aus, das heißt hinter jeder geäußerten Beschwerde werden bis zu 50 “unvoiced complaints” angenommen (Stauss Seidel 1996). Da scheint es sinnvoll, im Gesundheitswesen mindestens von einem Faktor 100 auszugehen. Wir müßten also in Wirklichkeit mit 50.000 Fällen rechnen.
  • Nehmen wir weiter an, daß sich in nur 20% der Fälle der Verdacht, einen Behandlungsfehler erlitten zu haben, bewahrheitet. (Das ist sehr vorsichtig geschätzt – sogar die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der Ärztekammern gehen zum Teil von einer wesentlich höheren “Erfolgsquote”, nämlich von 30 bis 40% aus.) Auf Grundlage unserer Zahlen müßten also für den Hamburger Raum ca. 10.000 nachweisbare Behandlungsfehler pro Jahr geschätzt werden.
  • Angenommen, jeder davon würde, sehr vorsichtig gerechnet, der Krankenversicherung durchschnittlich 10.000 DM Folgekosten verursachen (für den mißlungenen Eingriff sowie alle zu seiner Korrektur notwendigen medizinischen Maßnahmen). Dann ergeben sich – nur für den Bereich der Krankenversicherung – Gesamtkosten von 100.000.000 DM (in Worten: hundert Millionen Mark) im Jahr.
  • Könnte durch die vorgeschlagenen Maßnahmen patientenbasierter Qualitätsverbesserung auch nur ein halbes Prozent davon eingespart werden, wäre schon die benötigte halbe Million für die eine Hälfte der Zentralstelle gewonnen.

Das heißt: Die Krankenkassen könnten die Hälfte der Kosten für die Zentralstelle übernehmen (vielleicht zusammen mit der Beihilfestelle der Stadt Hamburg und den privaten Krankenversicherungen), denn neben den Betroffenen haben vor allem sie einen unmittelbaren finanziellen Vorteil von der angestrebten Qualitätsverbesserung. Allerdings müßte ihnen dies vom Gesetzgeber zuerst noch ermöglicht werden.

Zusammenfassung

Im Rahmen eines Umfassenden Qualitätsmanagements ist die systematische Sammlung, Auswertung und Umsetzung von Patientenbeschwerden eine sinnvolle und notwendige Ergänzung zu den bisherigen internen und halbinternen Bemühungen um Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. Anders als andere Bereiche des Waren- und Dienstleistungsmarktes braucht das Gesundheitswesen auch ein externes Beschwerdemanagement, das die Verantwortung der öffentlichen Hand für das hohe Gut Gesundheit widerspiegelt.

Damit das, was den Patienten am eigenen Leibe auffällt, Konsequenzen für die Qualitätsverbesserung nach sich ziehen kann, muß eine Zentralstelle zur Erfassung der – bisher breit gestreuten oder mangels Mut und Gelegenheit verschwiegenen – Beschwerden und Äußerungen von Behandlungsfehler-Verdacht geschaffen werden.

Diese Zentralstelle muß vor allem unabhängig sein von den Leistungsanbietern im Gesundheitswesen. Dies wird in einem immer stärker marktwirtschaftlich organisierten Gesundheitswesen immer wichtiger. Als Träger bietet sich daher eine Organisation wie die Verbraucher-Zentrale an, die als einzige nicht selbst Anbieter von Gesundheitsdienstleistungen ist.

Die Finanzierung einer Zentralstelle kann über die konsequente Regreßnahme durch die Krankenkassen bzw. über die Verhinderung von nur einem halben Prozent der anzunehmenden Behandlungsfehler gesichert werden.

Literatur:

  • Hamburgische Bürgerschaft (1986): Bürgerschaftsdrucksache 11/6600, Bericht des PUA “Orthopädie AK Barmbek”, und Ersuchen der Bürgerschaft vom 1./2.10.1986 an den Senat.
  • IFAV (1994): Beratungsbedarf der Verbraucher im Gesundheitsbereich. Institut für angewandte Verbraucherforschung e.V., Köln.
  • Kranich, Christoph Böcken, Jan (Hrsg.) (1997): Patientenrechte und Patientenunterstützung in Europa. Baden-Baden (Nomos).
  • Pichler, Johannes W. (1992): Internationale Entwicklungen in den Patientenrechten. Wien (Böhlau).
  • Stauss, Bernd Seidel, Wolfgang (1996): Beschwerdemanagement. München/Wien.
  • Stauss, Bernd (1997): Beschwerdemanagement als Beitrag zur patientenzentrierten Evaluation, in: Ruprecht, Thomas (Hrsg.): Experten fragen, Patienten antworten. St. Augustin (Asgard).

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